Лімфодісекція

Лімфодисекція (лімфаденектомія)

При злоякісних пухлинах можливе попадання ракових клітин зі струмом лімфи в лімфатичний вузол, що веде до формування нового утворення - це так зване лімфогенне метастазування. Щоб зупинити подальше поширення клітин пухлини по організму, проводиться лімфодисекція - видалення групи лімфовузлів з навколишньою клітковиною.
Лімфодисекція - стандартна маніпуляція при хірургічному лікуванні раку будь-якої локалізації, при деяких злоякісних процесах черевної порожнини та заочеревинного простору обов'язково виконується разом з операцією на ураженому первинної пухлиною органі, тобто це один з етапів радикального хірургічного лікування.

Як працює лімфатична система?

Лімфатичні вузли є частиною лімфатичної системи. Лімфатична система допомагає боротися з інфекціями й складається з лімфатичних судин, лімфатичної рідини, лімфатичних вузлів, кісткового мозку та лімфатичних органів (тимуса, аденоїдів, мигдаликів і селезінки).
Лімфатичні судини - це дуже тонкі трубки, схожі на кровоносні судини. Вони збирають і переміщують лімфатичну рідину з тканин в лімфатичні вузли. Лімфатичні вузли - це невеликі бобовидні органи лімфатичної системи. Лімфатична рідина може переносити ракові клітини від того місця виникнення пухлини в лімфатичні вузли. Наприклад, ракові клітини з грудей можуть поширюватися на лімфатичні вузли в пахвовій западині.

Навіщо проводиться лімфодисекція?

Мета дисекцій лімфатичних вузлів - видалення уражених злоякісними клітинами лімфатичних вузлів, щоб:

• перевірити на наявність ракових клітин лімфатичні вузли;
• видалити лімфатичні вузли, які можуть містити ракові клітини;
• знизити ризик повторного виникнення (рецидиву) раку;
• допомогти лікарям спланувати подальше лікування.

Щоб уникнути надмірного хірургічного лікування у вигляді лімфодисекції при відсутності метастатичного ураження, сьогодні виконується біопсія сторожового лімфовузла. Це перший лімфатичний вузол, на який з найбільшою ймовірністю поширюється рак.
Біопсія сторожового лімфатичного вузла (sentinel lymph node biopsy) може бути зроблена перед дисекцією групи лімфатичних вузлів, коли хірург не бачить ознак ураження лімфатичних вузлів. Біопсія сторожового лімфатичного вузла - проста і безпечна операція, яка використовується в основному при раку грудей і меланоми шкіри. Якщо термінове гістологічне дослідження під час операції виявляє ракові клітини, то лімфовузли видаляються. При відсутності ракових клітин лімфоколекторів не чіпають.
Лімфаденектомія з видаленням поверхнево розташованих лімфатичних колекторів, наприклад, в паху, в пахви або на шиї не проходить безслідно, ускладнюючи застоєм лімфи нижче місця операції - лімфедемою. Викликані лімфедемою фізичні страждання, особливо порушення рухів кінцівки, не виправдані, якщо в лімфовузлах не було метастазів і лімфодисекція проводилася з профілактичною метою.

Коли потрібно виконувати лімфодисекцію?

Необхідність видалення лімфоколекторів залежить від ступеня поширення первинної пухлини і її прогностичних характеристик, тобто від агресивності раку.
При раку молочної залози, плоскоклітинної карциноми шкіри, меланоми, новоутвореннях голови лімфаденектомія виконується тільки при метастазах, діагностованих при біопсії сторожового лімфовузла. Вільні від ракових клітин групи лімфатичних вузлів не чіпають, щоб уникнути розвитку лімфедеми.
При недрібноклітинній карциномі видалення лімфовузлів середостіння з обох сторін входить в стандартний обсяг радикального лікування. При технічній неможливості лімфаденектомії внаслідок проростання метастазів в органи середостіння, випадок визнається неоперабельним.
Тому в процесі доопераційної діагностики необхідно точно визначитися з можливістю виконання лімфодисекції, щоб не наражати на пацієнта марне втручання, коли «розрізали, подивилися і зашили».
При панкреатичній карциномі лімфодисекція також невід'ємний етап радикальної операції на підшлунковій залозі, під сумнівах в можливості видалення метастазів пацієнту призначається тільки консервативне лікування.
При раку шлунка лімфодисекція декількох груп лімфатичних вузлів, розташованих в різних анатомічних зонах, вважається стандартним втручанням, виконуваних одночасно з видаленням шлунка. Розрахована ймовірність наявності метастазів в залежності від глибини впровадження раку в стінку шлунка, тобто від стадії. Виходячи зі стадії захворювання виконується різне втручання на шлунку - резекція або повне видалення, також різниться й обсяг лімфаденектомії.
За аналогічними принципами проводиться лімфодисекція і при злоякісних процесах сечостатевої системи.

Коли не потрібно виконувати лімфодисекцію?

Маніпуляція не потрібна при практично не метастазуючих новоутвореннях, наприклад, при базальноклітинному раку шкіри, і при поверхневих «ранніх» раках, в переважній більшості не ускладнюються метастазуванням.

Які існують види лімфодисекції?

Втручання на групах лімфатичних вузлів можна розділити по анатомічному принципу:

• дисекція пахвових лімфовузлів;
• дисекція шийних лімфовузлів;
• дисекція пахово-стегнових, підколінних лімфовузлів;
• середостінна (медіастинальна) лімфодисекція - видаляє лімфатичні вузли з середостіння;
• видалення лімфатичних вузлів з тазу;
• заочеревинна лімфодисекція - видаляються лімфатичні вузли з задньої частини черевної порожнини (заочеревинного простору).

За обсягом втручання лімфодисекцію поділяють на:

• регіональну, тобто видалення найближчої групи вузлів;
• селективну - вибіркову;
• розширену - кілька рівнів лімфатичних колекторів.

Залежно від рівня видаленої групи лімфатичних вузлів лімфодисекції поділяють на варіанти з літерою «D» і цифрами від 1 до 4. Лімфодисекція D1 - видалення найближчого до органу лімфоколектора, D4 - висічення найвіддаленішої групи лімфатичних вузлів. Класифікація використовується при новоутвореннях внутрішніх органів, для кожного злоякісного захворювання розроблена окрема градація рівнів і стандарт лімфодисекції.

Як проводиться операція?

Дисекція лімфатичних вузлів проводиться під загальним наркозом в операційній. Техніка лімфодисекції при видаленні поверхневих лімфоколекторів включає розсічення шкіри, відділення скальпелем від прилеглих м'язових масивів всієї жирової клітковини разом з лімфовузлами, перев'язку і перетин судин, і зашивання операційної рани.
Усередині черевної, грудної або тазової порожнини послідовно, але також єдиним блоком видаляється уражений пухлиною орган і внутрішня клітковина з лімфовузлами. Все вилучене відправляється на гістологічне дослідження.
Наші фахівці при видаленні лімфатичних вузлів дотримуються певних онкологічних канонів (правил), що гарантують максимальну «чистоту» залишившихся тканин від ракових клітин:

• забирається не окремий метастаз, а пухлина разом з навколишньою клітковиною - одним блоком;
• висічення проводять з урахуванням анатомічних кордонів - за зональним принципом, коли не можна посікти один метастатичний вузлик з-під пахви та ще два з підлопаткової зони, необхідно видаляти весь пахвовий колектор і послідовно посікти всі групи лімфовузлів сусідніх областей;
• футлярний принцип зобов'язує не вилущувати метастаз, а видаляти його з урахуванням анатомічних взаємовідносин з сусідніми структурами.

Як проходить післяопераційний період і відновлення?

Пацієнт залишається в клініці на один або кілька днів, в залежності від типу лімфодисекції та обсягу оперативного втручання.
Різниться післяопераційний перебіг лімфодисекції при внутрішньому раку і зовнішніх злоякісних процесах. Після видалення лімфовузлів брюшної або грудної порожнини внутрішній тиск запобігає витікання лімфи з розсічених лімфатичних судин. При видаленні зовнішніх лімфовузлів неможливо відразу припинити витікання лімфи з пошкоджених судин, лімфорея (витікання) може тривати багато днів, створюючи сприятливі умови для розвитку інфекції та заважаючи загоєнню рани. Саме через складність загоєння рани через закінчення лімфи з дрібних судин, наприклад, після операції на молочній залозі шви знімають не раніше, ніж через 2-3 тижні. Для профілактики розвитку інфекції проводиться лікування антибіотиками.

Список літератури

1. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Алиханов Р.Б. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением желудка при раке периампулярной зоны. Хирургия. 2001; 6: 55–58.
2. Фигурин К.М. Злокачественные новообразования почечных лоханок и мочеточников. Онкоурология. 2006;2(2):5-12.
3. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Байков Н.А., Поминальная В.М., Соломатов И.А. Трансуретральное удаление опухолей мочевого пузыря единым блоком // Онкоурология. 2015. Т. 1, № 1. С. 41–49.
4. 149. Федоров С.П. «К оценке способов резекции желудка» Новый хирургический архив 1924, 1, - С. 125-130
5. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. М: Медицина 1995; 512.