Лімфаденопатія у дітей: ключові моменти діагностики
21.03.2016

Лімфаденопатія у дітей: ключові моменти діагностики

Пересада Лариса Анатоліївна, дитячий гематолог, кандидат медичних наук веде прийом у:

Дитяча клініка, Київ, вул. Татарська, 2-Е

Дитяча клініка на Лівому березі, Київ, вул. Драгоманова, 21-А

Лімфаденопатія – це стан гіперплазії (збільшення) лімфовузлів. Цей термін є попереднім діагнозом, що вимагає подальшого уточнення за допомогою клініко-лабораторного обстеження і спостереження в динаміці. Головні причини гіперплазії лімфовузлів у дітей можна об'єднати в наступні групи:

1. інфекційні, які у свою чергу бувають вірусної, бактеріальної, грибкової, паразитарної природи;
2. асоційовані із злоякісним захворюванням (лейкемія, лімфома, метастази солідної пухлини);
3. у рамках імунологічних порушень: гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз, гістиоцитоз з клітин Лангерганса, синдром Кавасакі, а також при аутоімунних захворюваннях: аутоімунний лімфопроліферативний синдром, системний червоний вовчак, ювенільний ідіопатичний артрит, саркоїдоз, спадкові імунологічні дефекти;
4. спадкові захворювання обміну речовин – хвороби накопичення (наприклад, хвороба Німана-Піка, хвороба Гоше);
5. асоційовані з прийомом певних медикаментів (фенітоїн, гідралазин, прокаїнамід, ізоніазид, алопурінол, дапсон).

В процесі диференціальної діагностики принципово важливим є для лікаря відповісти на ряд запитань. Чи є лімфовузли реально збільшеними? Йде мова про локалізовану або генералізовану гіперплазію лімфовузлів? Чи прогресує процес з часом? Чи є дані на користь інфекційної етіології? Чи є підозра на злоякісний процес? Наприклад, по локалізації лімфовузлів – надключичні завжди дають підстави для підозри на злоякісну етіологію.

Найбільш частою задачею у педіатричній практиці є необхідність відрізнити інфекційну від злоякісної природи гіперплазії лімфовузлів. Для цього існує певний ступінчастий алгоритм, оскільки відрізнити вікову норму постінфекційного стану лімфовузлів клінічно не в усіх випадках можливо. Отже, ознаки типових фізіологічних лімфовузлів у віці до 10 років: пальпаторно визначувані в шийній, підщелепній, паховій областях, розмір менше 1 см (підщелепні менше 2 см), консистенція м'яко-еластична, рухливі, безболісні.

У дітей інфекційна етіологія лімфаденопатії виявляється у більшості випадків. При цьому як локальна інфекція, так і системний інфекційний процес може призводити до збільшення лімфовузлів.

Ознаки, що вказують на інфекційну природу стану: 1) видимі локальні вхідні ворота інфекції (зуби, мигдалини, афти на слизовій ротовій порожнині, сліди розчухувань при алергічному дерматиті, інші ушкодження шкіри), 2) локальні біль/гіперемія (почервоніння), 3) є вказівка на системну дитячу інфекцію (наприклад, краснуха, скарлатина).

Первинній оцінці, як уже згадувалося, підлягає виявлення локалізації збільшених лімфовузлів. Важливо визначити, це є гіперплазовані лімфовузли однієї групи або процес поширений. У дітей найчастіше залучена зона шиї. При цьому білатеральне (двостороннє) ураження лімфовузлів шиї характерне переважно для вірусної етіології (аденовірус, цитомегаловірус, Епштейн-Барр вірус, герпес-вірус 6 типу, ВІЛ), а також подібна картина може виникати при стрептококовій ангіні. Гостре одностороннє ураження лімфовузлів в області шиї переважне характерно для стафілококової природи захворювання, при цьому вхідні ворота інфекції – мигдалини.

Підгострий (хронічний) перебіг хвороби зустрічається, наприклад, при хворобі котячої подряпини, атипових мікобактеріях, туляремії (про яку рідко, хто згадує, проте факти реєстрації цього захворювання нині в Європі є).

Допоміжними для діагностики є гемограма (загальний аналіз крові) + ШОЕ, визначення С-реактивного білку, а також УЗД лімфовузлів. Як аналізи крові, так і УЗД-картина мають свої особливості при запальному процесі.

Одним із етапів алгоритму диференціальної діагностики є призначення антибактеріальної терапії, що є обгрунтованим і доцільним при гіперплазії шийної групи лімфовузлів. При інфекційній етіології цілком певний ефект настає впродовж 10-14 днів. Ця ситуація трактується як лімфаденіт.

Якщо самостійною чи після антибактеріальної терапії позитивної динаміки не настає або ініціально важко пояснити гіперплазію лімфовузлів чіткою інфекційною причиною, алгоритм передбачає розширення діагностичних заходів. Сюди відносяться:

• визначення рівня ЛДГ (лактатдегідрогенази), феритину, сечової кислоти в крові, оскільки підвищення цих параметрів можуть бути непрямими маркерами неопроцесу;
• поглиблений пошук інфекційних агентів, що викликають іноді підгострий/хронічний стан гіперплазії лімфовузлів (при відповідному анамнезі і клінічній картині!) – обстеження на Епштейн-Барр вірус, цитомегаловірус, герпес-вірус 6 типу, а також бактерії, що викликають хворобу кошачої подряпини, бруцельоз;
• обстеження на ВІЛ – при збереженні лімфаденопатії більше 1 місяця;
• реакція Манту;
• УЗД + доплерографія залученої групи лімфовузлів;
• УЗД органів черевної порожнини із зазначенням характеристики внутрішньочеревних лімфовузлів,
• рентгенографія органів грудної клітки с метою визначення стану внутрішньогрудних лімфовузлів.

Тут є представленою орієнтовна схема діагностики, яка підлягає корекції у кожному конкретному випадку.

Особливу увагу викликають лімфовузли більше 1,5 см в діаметрі, щільні при пальпації, особливо, якщо їх супроводить так звана В-симптоматика. Тут слід пояснити, що до В-симптомам відносяться: а) профузний нічний піт, б) підвищення температури більше 38°C, в) зниження маси тіла на 10% та більше впродовж 6 місяців. Такі симптоми можуть реєструватися при туберкульозі, СНІДі, інвазивних кишкових захворюваннях (наприклад, амебіаз), лімфомі Ходжкіна. Як правило, в таких ситуаціях для спостереження немає часу, а доцільним є проведення відкритої біопсії лімфовузла з діагностичною метою.

Окрім цього, є випадки, коли гіперплазію лімфовузлів супроводжують зміни в аналізі крові – анемія і тромбоцитопенія. Якщо аутоімунні захворювання і спадкові імунні дефекти виключені, потрібне проведення пункції кісткового мозку з діагностичною метою.

У огляді наведені далеко не усі, але найбільш часті причини лімфаденопатії. Важливо також пам'ятати, що знання і клінічний досвід лікаря іноді важливіше за педантичне виконання схем, і діагностика у кожного пацієнта може мати індивідуальні особливості.

По матеріалах німецького суспільства педіатричної онкології і гематології:

і мінісимпозіуму по інфекційних хворобах у дітей (Університетська клініка Берн, Швейцарія, 2012)

Management der Lymphadenitis Minisymposium Infektiologie 25. Oktober 2012.