Венозні тромбоемболічні ускладнення (ВТУ) – термін, який об'єднує три гострі патології судин, для яких характерне утворення тромбів. До цих станів відносяться гострий тромбофлебіт або варикотромбофлебіт (ТФ або ВТФ), тромбоз глибоких вен або гострий венозний тромбоз (ГВТ) і тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). Ці захворювання, які вражають венозну систему і є дуже небезпечними, відрізняються великою різноманітністю проявів і важким злоякісним перебігом. Соціальна та економічна значимість цих захворювань обумовлена фатальними ускладненнями, розвитком після перенесеного тромбозу тяжкої хронічної посттромботичної хвороби, частою інвалідизацією хворих, а також високою смертністю, в т. ч. лікарняною.
Історія вивчення тромбозу глибоких вен налічує понад 400 років. Перша згадка про флеботромбоз з'явилася в медичній літературі 300 років тому. Особливий інтерес до тромбозів глибоких вен виник після створення теорії венозного тромбоемболізму, коли була сформульована тріада причин, що призводять до утворення тромбів у судинах: підвищене згортання крові, пошкодження внутрішньої поверхні судини та уповільнення швидкості кровотоку. Ці компоненти залишаються актуальними і в наш час. Подальші дослідження були присвячені глибокому вивченню реакції організму на тромбоз і факторів, що впливають на поширення тромботичних мас, а також на зміни, які відбуваються у відповідь на тромботичний процес в організмі в цілому, і в системі згортання, зокрема в уражених судинах. Необхідно відзначити, що протягом останніх років відбулися глобальні зміни і в діагностиці (з'явилися сучасні УЗ апарати і спіральна КТ), розроблені та впроваджені в практику нові, більш ефективні, безпечні та зручні для пацієнтів препарати для лікування і профілактики тромбозів, вироблені абсолютно нові, чіткі і конкретні стандарти лікування таких важких захворювань, а також радикально змінені підходи до тактики і методів лікування.
Основним фактором ризику виникнення ВТУ є варикозна хвороба нижніх кінцівок (ВХНК). При цьому захворюванні в розширених венах ніг накопичується значна кількість «зайвої» крові. Швидкість кровотоку при цьому різко сповільнюється, що призводить до утворення тромбів в поверхневих венах. Як відомо, при виражених варикозних змінах вен розвиваються «ненормальні» зв'язки між поверхневими і глибокими венами, тому тромби з поверхневих вен легко потрапляють спочатку в м'язові з’єднувальні (перфорантні, комунікантні) вени, а потім і в глибокі. Тромбоз глибоких вен є вже більш небезпечним і важким, а при поширенні тромбів по кровотоку вгору до серця, призводить до найважчого і фатально небезпечного ускладнення – тромбоемболії легеневої артерії.
Тромбофлебіт
Тромбофлебіт – захворювання, при якому тромби утворюються в поверхневих венах. Як правило, воно виникає на фоні травм, при переохолодженні і перегрівах, а також буває наслідком деяких захворювань, в т.ч. крові (тромбофілії), перенесених інфекцій (рожа), гормональних порушень та різких порушень згортання крові (прийом певних ліків). Однак найчастіше тромби утворюються в змінених поверхневих венах – варикозно розширених. У такому разі захворювання носить назву варикотромбофлебіту.
Основними ознаками тромбофлебіту є раптова поява щільного тяжа по ходу нормальних або варикозно змінених вен, болючий при натисканні та гарячий, шкіра над ним різко червона. Тромбофлебіт завжди супроводжується вираженою запальною реакцією тканин, що оточують вени. Найчастішим симптомом патології є набряк ноги, іноді при цьому може підвищуватись температура тіла. Такі ущільнення утворюються на гомілці, але можуть поступово поширюватися на інші ділянки гомілки і на стегно. У такому разі говорять про висхідний тромбофлебіт, який є свідченням злоякісності процесу, зростанням тромба і високої небезпеки його міграції внаслідок переходу на глибокі вени і судини серця. Цей стан є показанням для виконання екстреної операції. Тромбофлебіт також буває локальним, коли тромби утворилися на одній невеликій ділянці і особливо не турбують. У таких випадках можливе консервативне лікування, застосування еластичної компресії і певних медикаментів, а також активної місцевої терапії. Однак необхідно усвідомлювати, що будь-який тромботичний процес в організмі завжди активний, непередбачуваний і небезпечний розвитком подальших ускладнень – утворенням тромбів в інших судинах, наприклад, серця або головного мозку. Навіть при настанні поліпшення і зменшенні запалення через деякий час процес може знову відновитися.
Виходячи з цього, будь-який тромбофлебіт є показанням для оперативного лікування – видалення уражених вен з тромбами. Така операція технічно складна, травматична, має тривалий період реабілітації. Фахівці завжди наполягають на тому, щоб варикозні вени видалялися вчасно, а саме – на початкових стадіях без наявності ускладнень. Адже на цьому етапі розвитку захворювання можна застосовувати сучасні технології амбулаторного хірургічного лікування, які вже не можна використовувати при ускладненій формі хвороби.
Діагностика тромбофлебіту проводиться при огляді і не викликає труднощів. Додатково проводиться УЗД вен з метою уточнення локалізації тромботичних мас і відсутності їх поширення на глибокі вени, а також для вибору методу хірургічної операції.
Флеботромбоз
При виникненні тромбів в глибоких венах розвивається гострий флеботромбоз – небезпечне та важке захворювання вен нижніх кінцівок, що вимагає негайного і масивного лікування. Саме це захворювання максимально небезпечне відривом тромба і попаданням його з глибоких вен у судини серця і можливою смертю. Таким чином, венозний тромбоз – стан, який є потенційно небезпечним для життя.
Флеботромбоз може виникати спонтанно (при тривалому перельоті і переїзді) в осіб літнього віку, а також на фоні багатьох захворювань (серця, крові, онкологічних захворювань, захворювань сполучної тканини, вроджених захворювань системи згортання). До тромбозу глибоких вен дуже часто призводять травми ніг і тривала іммобілізація після них, різкі перегріви, порушення водного балансу при неправильній дієті, прийом деяких лікарських препаратів, гормональний дисбаланс, надмірна вага. Часто тромбози ускладнюють перенесені операції, а також перебіг вагітності і пологів.
Основними проявами флеботромбозу є різкі болі в гомілці, що виникають раптово. Людина ніби відчуває натяг струни в м'язах, здавлення і розпирання в гомілці, яке посилюються при ходьбі і рухах стопи. Явний симптом тромбозу – виражений набряк гомілки або стегна. Також частою ознакою тромбозу є зміна забарвлення шкіри ніг, її посиніння. Тому при виникненні таких симптомів необхідно негайно звернутися до фахівця для своєчасного й адекватного лікування.
Згодом, при сприятливому перебігу тромбозу глибоких вен, без його прогресування і розвитку ТЕЛА, формується стан, який носить назву посттромботичної хвороби. Ця патологія розвивається поступово, в безпосередньому зв'язку з процесом розсмоктування тромбів у венах, бо тромботичний процес уражає стінку вен і венозні клапани, які вже не працюють нормально. Проявляється захворювання ознаками хронічної венозної недостатності, стійким больовим і набряковим синдромом, появою варикозно розширених вен, а згодом – трофічних змін шкіри гомілок і як наслідок трофічних виразок.
Слід зауважити, що надзвичайно часто клінічна картина флеботромбозу буває «змазаною», неявною, ніби маскуючись під ознаки іншого захворювання (при травмах), а іноді взагалі протікає безсимптомно («німі» флеботромбози). У результаті раптово виникають важкі ускладнення, ніби «на рівному місці». Найчастіше це трапляється в періоді іммобілізації після перенесених травм.
Діагностика венозного тромбозу проводиться методом УЗ дослідження. Сучасні УЗ апарати дозволяють достатньо чітко діагностувати тромбоз глибоких вен, візуалізувати локалізацію тромботичних мас, їхній характер (оклюзивний, пристінковий, флотуючий), межі тромботичного процесу, а також оцінити масивність ураження, ступінь порушення венозного кровообігу і стан шляхів компенсації кровотоку. Крім того, необхідні лабораторні дослідження крові та системи згортання з метою подальшого контролю змін на фоні лікування та визначення його ефективності. В окремих випадках може проводитися контрастна комп'ютерна томографія – флебографія. Окрім інструментальних методів необхідною є лабораторна діагностика крові, системи згортання, а також визначення маркера тромбозу – Д-димеру.
Лікування флеботромбозу безпосередньо залежить від термінів виникнення тромбозу. Чим швидше розпочати лікування цього небезпечного стану, тим позитивнішим буде його ефект. Існує поняття «золотих» 6-12 годин – це перші години після виникнення патології, коли можливий активний вплив на «зростаючий» тромб шляхом введення спеціальних ліків – тромболітиків, які розсмоктують тромб. Вводитись такі препарати можуть як системно, у вигляді внутрішньовенних інфузій, так і локально, тобто безпосередньо в тромбовану судину (так званий катетерний тромболізис). Якщо ж цей час пропущено, призначається активна і масивна консервативна терапія, спрямована на різні складові тромботичного процесу.
Основою лікування будь-якого тромбозу є антикоагулянти – група ліків, які «розріджують» кров і не дають їй «згортатися». Ці препарати вводяться поетапно: спочатку шляхом ін’єкцій вводяться більш активні прямі антикоагулянти, а потім пацієнт переводиться на прийом непрямих антикоагулянтів у таблетках упродовж тривалого часу. Таке лікування спрямоване на те, щоб зупинити утворення тромбів та їх розповсюдження, а також допомогти організму поступово «розсмоктувати» тромби. Поступове розсмоктування тромботичних мас у венах самостійно проходить довго, протягом кілька років. Такий процес призводить до розвитку посттромботичної хвороби, при якій уражається як стінка вени, так і клапанний апарат. Зазначимо, що ці зміни найчастіше носять незворотній характер. Якщо лікування розпочато вчасно, професійно і сучасними препаратами, розсмоктування тромбів відбувається, по-перше, контрольовано і прогнозовано, а по-друге, набагато швидше. При застосуванні антикоагулянтів останнього покоління такий процес триває 3-6 місяців і проходить більш доброякісно. Явища ХВН при цьому мають менш виражений і компенсований характер. До явних переваг нових антикоагулянтів можна віднести більшу безпеку, відсутність необхідності постійного контролю параметрів згортання крові, а також зручність прийому. Крім того, обов'язковими складовими лікування флеботромбозу будь-якої локалізації є обов'язкове дотримання режиму еластичної компресії ніг (еластичні бинти або медичний компресійний трикотаж) і прийом флеботропних препаратів.
У певних ситуаціях, коли клінічна картина флеботромбозу яскраво виражена, наявний напружений набряк кінцівки і різкий больовий синдром, а при УЗД виявлена локалізація тромботичних мас вгорі стегна з поширенням на вени малого таза, коли є висока ймовірність відриву шматочка тромба і його міграції в судини серця, а також у ситуації, коли тромбоз вражає кілька сегментів, коли ефективність консервативної терапії викликає сумнів і досягнення позитивного результату видається сумнівним, – виставляються показання для оперативного лікування.
При такій операції проводиться видалення тромбів і відновлення венозного кровотоку. Іноді, за неможливості виконання операції і при високому ризику розвитку фатальних ускладнень проводиться імплантація в головну вену черевної порожнини спеціального «уловлювача» тромбів – кава-фільтра. Останнім часом перевага надається тимчасовим кава-фільтрам, які видаляються після зниження ризику поширення тромбів, оскільки постійні фільтри, які встановлювалися до недавнього часу, викликають велику кількість ускладнень, обтяжуючи перебіг захворювання і процес розсмоктування тромбів за рахунок вираженого порушення венозного кровообігу. Після оперативного втручання обов'язково проводиться курс масивної консервативної терапії в стаціонарних умовах. Останнім часом проводиться велика кількість досліджень і розробка малотравматичних методів видалення тромбів з можливістю виконання в амбулаторних умовах.
Слід зазначити, що на фоні своєчасного і адекватного лікування флеботромбозу лише в 5% випадків розвивається ТЕЛА, що призводить до летальних наслідків у 1% пацієнтів.
Пацієнти, які перенесли флеботромбоз, повинні перебувати під нагядом вузького спеціаліста з метою контролю за перебігом захворювання, виразністю клінічних проявів посттромботичної хвороби, ефективністю проведеної терапії. Таке спостереження дає можливість своєчасно реагувати на будь-які зміни, коригувати призначення і гарантувати максимально можливий позитивний результат лікування.
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)
При злоякісному тромботичному процесі, його прогресуванні або відсутності своєчасного лікування тромби поширюються кровотоком знизу з вен ніг у вени серця. В такому випадку виникає стан, який називається тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). При цьому тромби потрапляють до судин малого кола кровообігу і легень, викликаючи різке перевантаження дихальної та серцевої систем. Такі порушення часто закінчуються смертю. Це захворювання є однією з причин смерті великої кількості людей разом з інфарктом та інсультом, які також є тромботичними процесами. Летальний результат – у 30%. Масивна ТЕЛА в якості причини раптової смерті займає друге місце після зупинки кровообігу внаслідок серцевих захворювань і третє місце серед причин смерті загалом.
ТЕЛА характеризується раптовим виникненням, блискавичним розвитком і вираженою тяжкістю серцево-легеневих порушень. У цьому стані можливі втрата свідомості, відхаркування кров’ю, різке посиніння обличчя, виражена задишка, кашель, перебої в серцевій діяльності, порушення ритму. Відзначаються також виражений біль в грудній клітині, що посилюється при диханні, різке падіння артеріального тиску, часто розвивається інфаркт ураженої легені. Однак класичні прояви відзначаються дуже рідко, найчастіше хвороба маскуються під інші захворювання.
До факторів ризику виникнення ТЕЛА відносять:
- похилий вік,
- травми, особливо з тривалою іммобілізацією,
- ожиріння,
- деякі хірургічні операції,
- вагітність,
- ранній післяродовий період,
- прийом гормональних препаратів,
- онкологічні захворювання,
- хронічну серцеву недостатність,
- системні захворювання сполучної тканини,
- ревматизм,
- миготливу аритмію,
- перенесені раніше тромбози,
- важкі інфекції,
- постільний режим,
- катетеризації периферичних вен для інфузійної терапії,
- варикозну хворобу,
- вроджені захворювання системи згортання крові.
ТЕЛА – проблема, з якою стикаються фахівці як хірургічного, так і терапевтичного профіля. Проблемою діагностики є обмеженість часу для її проведення та необхідність швидкого початку лікування. В основі діагностики цього захворювання лежить підозра на захворювання за наявності характерних симптомів і факторів ризику. Найбільш інформативними методами діагностики є ангіопульмонографія – контрастне дослідження судин легень і серця під рентгеном, а також спіральна комп'ютерна томографія і контрастна МРТ. Недоліком першого методу є його інвазивність. За якістю отримуваної інформації всі ці методи практично ідентичні. Тому перевага віддається все-таки нетравматичним методам діагностики – КТ і МРТ. До допоміжних методів відносять ЕКГ, УЗД серця, рентген легень, сцинтиграфію легень, УЗД вен нижніх кінцівок. При лабораторній діагностиці досліджують рівень Д-димера, специфічні серцеві тропоніни, показники системи згортання.
Лікування ТЕЛА є серйозною клінічною проблемою через часові обмеження для ефективності заходів та через виражені порушення життєвих функцій організму і необхідності їх якнайшвидшого корекції.
Якщо пацієнт вчасно доставлений у лікувальний заклад, то після оцінки ступеня ТЕЛА, виконання необхідних діагностичних досліджень і проведення первинних стабілізаційних заходів буде розпочата специфічна терапія. В перші години після виникнення ТЕЛА найбільш ефективним і сприятливим у прогностичному плані є тромболізис, тобто розчинення тромба певними речовинами. Як правило, проводиться системний тромболізис (шляхом внутрішньовенних вливань), але іноді використовується і регіонарний, тобто ліки вводиться безпосередньо в судину, яка заповнена тромботичними масами. Найбільш ефективним цей метод буде в перші 6-12 годин. Після 48 годин від початку захворювання його ефективність буде знижуватися і навіть викликати високий ризик ускладнень – кровотечі. Хоча інколи позитивного ефекту можна очікувати і через 2 тижні від початку захворювання. Надалі паралельно буде проводиться масивна антикоагулянтна терапія, що проводиться поетапно з використанням різних груп антикоагулянтів. Терапія часто використовується як альтернатива тромболізису. Основна відмінність цих двох методів лікування полягає в швидкості настання ефекту і частоті досягнення результату – більш агресивні тромболітики характеризуються швидким початком дії і повним відновленням прохідності судинного русла за рахунок активного розщеплення тромба. Однак і ризик розвитку масивних кровотеч як ускладнення лікування тромболітиками в кілька разів вищий. Тому зараз тромболітики використовуються у пацієнтів з високим ТЕЛА-асоційованим ризиком смерті у випадках, коли швидкість відновлення легеневого кровотоку має вирішальне значення для виживання.
У спеціалізованих стаціонарах можливе і хірургічне лікування – видалення тромбів (операція відноситься до розряду кардіохірургічних), механо-хімічний тромболізис або тромбектомія, імплантація кава-фільтра. Однак хірургічні методи застосовуються рідко, бо можливості обмежені станом хворого, високим ризиком ускладнень і смертності.
Величезне значення в лікуванні тромбоемболії мають заходи інтенсивної терапії, а також симптоматична терапія, корекція дихальної недостатності, відновлення гемодинаміки, адекватне та швидке відновлення життєдіяльності організму. Важливо відзначити й необхідність високого рівня підготовки персоналу для надання своєчасної та відповідної сучасному рівню допомоги.
Лікування цього грізного захворювання ґрунтується на диференційованому підході до вибору лікувальної тактики та комбінованої антитромботичної терапії. Наразі розроблені і впроваджені в клінічну практику міжнародні стандарти і рекомендації з лікування ТЕЛА, засновані на принципах доказової медицини.
Цими принципами у своїй практиці керуємося і ми. Як багатопрофільна клініка, МЦ «Добробут» володіє всіма сучасними можливостями для успішного і своєчасного лікування будь-яких венозних тромбоемболічних ускладнень, включаючи і можливість надання екстреної та невідкладної допомоги.
Статтю підготував лікар судинний хірург вищої категорії, лікар-флеболог Герасимов Володимир Володимирович.
Для отримання інформації про лікування і запису на прийом, телефонуйте за телефонами контакт-центру ММ «Добробут»:
044 495 2 888 або 097 495 2 888.
Прийом у флеболога
Варикоз під час вагітності
